De veiligheid en de kwaliteit van de forensische zorg in de Oostvaarderskliniek in Almere loopt gevaar door het ontbreken van een gezamenlijke visie op de behandeling van patiënten. Daarnaast voelen medewerkers zich onvoldoende gezien en gehoord door de directie.
Dat schrijven de Inspectie Justitie en Veiligheid (IJV) en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in een zojuist gepubliceerd onderzoeksrapport naar de tbs-kliniek in Almere.
De inspecties deden onderzoek naar aanleiding van een al jaren lopend verbetertraject en een nieuwe reeks incidenten dit voorjaar. Twee patiënten overleden en twee werden afgevoerd naar het ziekenhuis, allemaal na een vermoedelijke drugs-overdosis. Ondanks verbeteringen blijven de inspecties zeer kritisch. De belangrijkste conclusie van het onderzoeksrapport: een integrale behandelvisie voor de kliniek ontbreekt.
Met een integrale behandelvisie wordt bedoeld dat therapeuten en andere zorgprofessionals samenwerken en dat de zorg wordt gezien als een doorlopend traject in plaats van allemaal losstaande behandelingen.
Geen inhoudelijke sturing
“Medewerkers en teams ervaren in hun werk weinig inhoudelijke sturing en werken als eilandjes”, schrijven de inspecties in het rapport. Veel teams zouden een eigen werkwijze en visie op forensische zorg hebben en in de behandeling van tbs’ers is veel ruimte voor de behandelvisie van individuele medewerkers. “Dit is een risico voor de kwaliteit en veiligheid van de forensische zorg”, schrijven de inspecties.
Het onderzoeksrapport van de IJV en IGJ werd opgesteld aan de hand van gesprekken met de directie en medewerkers, voortgangsrapportages van al bestaande verbeterplannen en een onaangekondigd bezoek aan de kliniek.
Van onderlinge samenwerking is te weinig sprake. Dat maakt dat verschillende teams onbegrip hebben voor elkaar. Dat terwijl volgens de inspecties “multidisciplinaire samenwerking en eenduidigheid in werkwijze” juist heel erg belangrijk zijn.
Onvoldoende steun
Behandelaren voelen af en toe onvoldoende steun bij het nemen van complexe beslissingen, bijvoorbeeld bij het toewijzen of weigeren van verlof voor een patiënt. In het verleden zijn tijdens verlof ernstige misdrijven gepleegd: een tbs’er overviel en verkrachtte in 2021 bijvoorbeeld een vrouw in Lelystad, toen hij op onbegeleid verlof was.
Ook verbeteracties staan vaak op zichzelf: als de kliniek stappen neemt om de behandelingen of de veiligheid verbeteren, zijn die stappen vaak niet concreet en is het onduidelijk hoe ze zich verhouden tot andere verbeteringsmaatregelen.
Dat de kliniek geen integrale behandelvisie heeft, werd al eerder als een groot probleem gezien. De inspecties concluderen dat er hier en daar wat verbetering is: er is een jaarplan opgesteld en er zijn projectleiders aangesteld om delen van dat plan uit te gaan voeren. Maar dat er geen prioriteit gegeven is aan het ontwikkelen van een integrale visie, noemen de inspecties “niet navolgbaar”.
‘Onverantwoorde en kwetsbare’ personeelsbezetting
Een ander probleem dat geconstateerd wordt door de inspecties, is het personeelstekort: “de bezetting in behandelteams en op de leefafdelingen is kwetsbaar”. De directie zegt tegen de inspecties dat medewerkers nooit alléén worden ingeroosterd op een groep, maar medewerkers spreken dat volgens de inspecties tegen.
Het gebeurt weleens dat medewerkers in hun eentje de cliënten ’s avonds insluiten. “Dat is een onverantwoorde situatie. De druk op vaste medewerkers is daardoor te groot”, concluderen de inspecties.
Hoewel de inspecties begrijpen dat personeelstekort een externe factor is, missen ze sturing van de directie: “Nu personeelstekort helaas een gegeven is in deze tijd, zijn scherpere keuzes nodig.”
Te hoge werkdruk
De inspecties vinden medewerkers betrokken en bevlogen in hun werk. Maar dat ze een grote werkdruk ervaren, is een feit. Die werkdruk wordt breed ervaren in de kliniek: bij beveiligers, het medische team, collega’s op de leefafdelingen en de behandelaars.
Er zijn wel maatregelen getroffen om de werkdruk te verlagen, zoals het invoeren van een weekendprogramma op de woensdagen. Het weekendprogramma is soberder en kost medewerkers dus minder werk. Maar die maatregel heeft onvoldoende lucht geboden, concluderen de inspecties.
Medewerkers durven niet alles te bespreken
Medewerkers ervaren volgens de inspecties onvoldoende dat de directie en het management aandacht voor hun hebben. Zij zeggen dan misschien wel dat de deur altijd openstaat, maar toch voelen medewerkers zich niet gezien en durven ze bepaalde dingen niet met leidinggevenden te bespreken, “bijvoorbeeld als het gaat om affectieve gevoelens voor een patiënt”.
Dat is opvallend, want in de kliniek werden sinds 2022 in ieder geval zeven medewerkers ontslagen na ongepaste relaties met patiënten.
Kliniek heeft al langer problemen
Misstanden waren in de Oostvaarderskliniek de afgelopen jaren bijna aan de orde van de dag. Afgelopen voorjaar overleden twee tbs-patiënten na een vermoedelijke drugs-overdosis en werden nog eens twee patiënten om dezelfde reden naar het ziekenhuis gebracht. Over drugs en overleden patiënten wordt in het rapport overigens niet één woord geschreven.
In 2021 kwam de kliniek al met een verbeterplan toen een 38-jarige patiënt tijdens een onbegeleid verlof een vrouw met veel geweld verkrachtte. Maar in korte tijd kwamen er toch weer meldingen van misstanden: een werknemer werd ontslagen na verdenking van verkrachting van een patiënt. Een andere werknemer en een stagiair moesten de kliniek ook verlaten toen bij beiden een relatie met een patiënt werd ontdekt.
Drugsgebruik en seks
In september 2022 kondigde toenmalig minister Franc Weerwind van rechtsbescherming een onderzoek aan, onder toeziend oog van dezelfde IJV die ook nu het onderzoek uitvoerde. Daaruit bleek dat medewerkers onvoldoende werden beschermd, er wantrouwen was tussen leidinggevenden en medewerkers en dat er geregeld telefoons en drugs werden gevonden bij de patiënten.
Uit eigen onderzoek van Omroep Flevoland kwam een soortgelijk beeld: oud-medewerkers spraken over een angstcultuur, discriminatie, drugsgebruik en seks. In 2023 heeft de kliniek opnieuw een verbeterplan opgesteld.
De inspecties geven aan op korte termijn in gesprek te gaan met de directie van de kliniek. Ook worden er onaangekondigde bezoeken gedaan.
